Robot chi trên trong phục hồi chức năng: một phương cách lựa chọn các thiết bị dựa trên mục tiêu phục hồi chức năng và đánh giá chúng trong một nghiên cứu khả thi (phần 2)

Đặng Đình Duy  23/10/2020       16:07

3. Kết quả

3.1. Đặc điểm của bộ phức hợp thiết bị robot

Theo quy trình mô tả ở trên, nhóm nghiên cứu cuối cùng thống nhất với đề xuất mua bộ phức hợp bốn thiết bị dùng cho chi trên. Bộ phức hợp bốn thiết bị công nghệ và robot này bao gồm:

Một thiết bị robot cho phép các chuyển động phẳng thụ động, chủ động và chủ động có hỗ trợ của khớp vai và khuỷu tay;

  1.  

Một thiết bị robot cho phép các động tác gấp duỗi ngón tay thụ động, chủ động và chủ động có hỗ trợ;

  1.  

Một hệ thống công nghệ cảm biến cho phép các chuyển động ba chiều không cần hỗ trợ của khớp vai, khuỷu tay và cổ tay, cả một bên và hai bên;

  1.  

Một hệ thống điện cơ cho phép các chuyển động ba chiều, một bên và hai bên của khớp vai đối kháng trọng lực.

  1.  

Phức hợp này cho phép điều trị toàn bộ chi trên (từ vai đến tay) và phân vùng phục hồi chức năng để một nhà vật lý trị liệu có thể điều trị cùng một lúc nhiều bệnh nhân hơn.

3.2. Nghiên cứu mẫu xác định tính khả thi

So sánh cơ bản cho thấy hai nhóm tương tự nhau nhưng điểm số Ashworth ở nhóm chứng cao hơn so với nhóm sử dụng robot (p = 0,004, p = 0,025 và p = 0,017 lần lượt cho vai, khuỷu tay và cổ tay) và chỉ số Motricity cho bàn tay (p = 0,038). Phân tích trong nhóm cho thấy bệnh nhân nhóm chứng đã cải thiện điểm số Ashworth (p = 0,046 cho tất cả các phân đoạn được điều tra). Bệnh nhân trong nhóm sử dụng robot cải thiện chỉ số Barthel (p = 0,001), chỉ số Deambulation (p = 0,009), lực kế (bên bị tổn thương: p = 0,021), kiểm tra chụm ngón (bên bị tổn thương: p = 0,034; bên không bị tổn thương: 0,034), Fugl-Meyer (tổng điểm: p = 0,006; hợp lực chuyển động có chủ ý: 0,034), và chỉ số Motricity (khuỷu tay: p = 0,034). Phân tích giữa các nhóm cho thấy những thay đổi lớn hơn (cải thiện nhiều hơn) được ghi nhận ở chỉ số Barthel (p = 0,002), chỉ số Deambulation (p = 0,009) và Fugl-Meyer (tổng điểm: p = 0,046; bàn tay: p = 0,046) ở nhóm sử dụng robot (Bảng 4). Không có trường hợp rời khỏi nghiên cứu và không có tác dụng phụ nào được ghi nhận. Về sự hài lòng của bệnh nhân, điều trị bằng robot được tất cả bệnh nhân chấp nhận, được thể hiện bằng điểm số 8 ± 1 trong thang điểm VAS. Cuối cùng, theo các nhà vật lý trị liệu (n = 14) tham gia vào việc phục hồi chức năng sử dụng phức hợp robot này, tính khả thi của nó được đánh giá với điểm trung bình là 78,9 (khoảng 57,5-95) trên thang điểm SUS, cho thấy mức độ chấp nhận cao (giữa mức “tốt” và “tuyệt vời” trên thang điểm chung).

Bảng 4. Các giá trị trong thang điểm lâm sàng (trung vị và khoảng giá trị) ghi nhận tại thời điểm T0 và T1, cho cả hai nhóm robot và đối chứng, cùng với các kết quả tính xác suất thống kê. Giá trị in đậm có ý nghĩa thống kê với p<0.05

 

 

Nhóm Đối chứng (n=14)

Nhóm Robotic (n=16)

p

(giữa các nhóm)

 

T0

T1

p

(trong nhóm)

T0

T1

p

(trong nhóm)

 

Trung vị

Khoảng

Trung vị

Khoảng

Trung vị

Khoảng

Trung vị

Khoảng

Chỉ số Barthel

51

(8–84)

51

(12–81)

0.074

44

(8–90)

54.5

(21–94)

0.001

0.002

Chỉ số Deambulation

2

(0–5)

2

(0–5)

1

1

(0–5)

2

(0–7)

0.009

0.019

Lực kế (bên bị tổn thương)

3

(0–12)

8

(0–10)

0.113

0

(0–16)

2

(0–20)

0.021

0.667

Lực kế (bên không bị tổn thương)

14

(2–38)

12

(2–38)

0.66

24

(4–46)

25

(4–50)

0.918

0.918

Pinch Test (bên bị tổn thương)

2

(0–3)

2

(0–3)

0.157

0

(0–6)

0.5

(0–7)

0.034

0.423

Pinch Test (bên không bị tổn thương)

3

(2–7)

3

(3–7)

0.107

4.5

(2–10)

5

(3–12)

0.034

0.854

NRS

5

(0–10)

5

(0–10)

0.458

3.5

(0–8)

2.5

(0–7)

0.796

0.728

Fugl–Meyer

17

(2–56)

23

(2–56)

0.063

10

(2–49)

16

(2–57)

0.006

0.046

Tổng lực cơ gấp

2

(0–12)

4

(0–12)

0.063

3

(0–12)

5.5

(0–12)

0.070

0.400

Tổng lực cơ duỗi

2

(0–6)

2

(0–6)

0.157

1.5

(0–6)

2.5

(0–6)

0.457

0.697

Vận động phối hợp theo chủ ý

1

(0–6)

3

(0–6)

0.157

0.5

(0–6)

1.5

(0–6)

0.034

0.355

Vận động riêng rẽ theo chủ ý

1

(0–5)

2

(0–5)

0.157

1

(0–5)

1.5

(0–6)

0.149

0.473

Cổ tay

2

(0–9)

3

(0–9)

0.157

0

(0–7)

1

(0–10)

0.141

0.498

Bàn tay

7

(0–14)

7

(0–14)

0.157

2

(0–14)

4.5

(0–13)

0.065

0.046

Phối hợp/Tốc độ

2

(2–5)

2

(2–5)

1

2

(0–5)

2

(0–6)

0.131

0.400

Ashworth

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Vai

2

(0–3)

1

(0–2)

0.046

0

(0–2)

0.5

(0–2)

0.317

0.101

Khuỷu

2

(0–3)

1

(0–3)

0.046

1

(0–2)

0

(0–3)

0.058

0.79

Cổ tay

2

(0–3)

1

(0–3)

0.046

1

(0–3)

0

(0–3)

0.915

0.637

Motricity

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Vai

14

(0–33)

19

(0–33)

0.157

14

(9–25)

14

(0–25)

1

0.790

Khuỷu

19

(9–33)

19

(9–33)

0.157

9

(0–25)

14

(0–25)

0.034

0.423

Bàn tay

19

(0–33)

19

(0–33)

1

11

(0–26)

19

(0–26)

0.066

0.257

 

4. Bàn luận

Trong những năm gần đây, có sự gia tăng đáng kể số lượng các hệ thống robot có thể dùng để phục hồi chức năng của chi trên. Cho đến năm 2014, 120 hệ thống robot dùng cho chi trên được xác định trong một bài tổng quan [20]. Tuy nhiên, trong khi có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của các hệ thống này [6] thì vẫn thiếu các dữ liệu khoa học về tính khả thi [21], hiệu quả và khả năng ứng dụng trong thực hành lâm sàng [22,23]. Thật vậy, ngay cả khi một can thiệp y khoa có bằng chứng tốt về lợi ích sử dụng, việc áp dụng vào thực hành dựa trên thực chứng đối với đột quỵ vẫn còn là những thách thức [24].

Vấn đề này có tầm quan trọng đặc biệt khi quyết định điều trị phục hồi chức năng dựa trên công nghệ và robot. Chính vì thế, các bác sĩ lâm sàng chuyên khoa phục hồi chức năng nên có những công cụ để xác định loại hệ thống công nghệ nào phù hợp, theo từng mục tiêu phục hồi chức năng chuyên biệt.

Theo hiểu biết tốt nhất của chúng tôi, một mô hình được chuẩn hoá và chi tiết dùng để đánh giá và so sánh những thiết bị công nghệ này không được mô tả trong y văn. Do đó, từ các đánh giá đã đề cập đến ở trên, trong bài báo này, chúng tôi đề xuất một phương pháp có quy chuẩn để chọn ra một bộ phức hợp thiết bị, cả điện cơ và robot, dựa trên các mục tiêu phục hồi chức năng, theo sau bởi một nghiên cứu thí điểm để đánh giá tính khả thi của bộ phức hợp các thiết bị được chọn lựa xác định để dùng trong thực hành lâm sàng.

Một nhóm nghiên cứu đa chuyên khoa từ viện nghiên cứu của chúng tôi đã thảo luận về các nhu cầu lâm sàng của phục hồi chức năng chi trên; cụ thể là sự cần thiết phải thực hiện một điều trị chuyên sâu và toàn diện cho cánh tay (bao gồm vai, khuỷu tay, cổ tay và bàn tay). Sau đó, dựa trên những phân tích một số giải pháp bằng robot có sẵn trên thị trường, viện nghiên cứu của chúng tôi tạo ra một danh sách ưu tiên các thiết bị tương ứng để mua lại (sau khi xem xét các mục tiêu phục hồi chức năng được thảo luận bên dưới). Một định dạng chuyên biệt được tạo ra để chuẩn hóa mô tả của các thiết bị robot, và từ đó, cho phép so sánh chúng dễ dàng hơn. Các tính năng được phân tích bao gồm thông tin chung, đặc điểm hệ thống, khả năng tiếp cận với người sử dụng xe lăn, vấn đề an toàn, dữ liệu y văn, chi phí mua và bảo trì, chỉ định ưu tiên khi mua của bác sĩ và/hoặc các nhà vật lý trị liệu và thông số hiệu quả. Cuối cùng, bốn thiết bị đã được chọn để phục hồi chức năng chi trên chuyên sâu và toàn diện.

Mục tiêu chính của chúng tôi là áp dụng bền vững và lâu dài phục hồi chức năng chức năng bằng robot tại khoa phục hồi chức năng của chúng tôi, và do đó, chúng tôi ưu tiên cho mức độ hiệu quả (hệ số = 4). Bằng cách này, chúng tôi chọn một bộ phức hợp robot có thể: giảm thời gian thiết lập, có thể sử dụng được cho người dùng xe lăn, dễ dàng điều khiển bởi bệnh nhân, phù hợp với liệu pháp nhóm và yêu cầu ít nhà vật lý trị liệu tham gia điều trị (nghĩa là, nhiều bệnh nhân có thể được điều trị với sự giám sát của một nhà trị liệu vật lý). Hơn nữa, chúng tôi đã có các robot chuyên gia có thể đo lường kết quả, để dễ dàng định lượng chặng đường hồi phục của bệnh nhân và theo đó chỉnh sửa kịp thời. Cuối cùng, chúng tôi chọn ra một bộ phức hợp thiết bị có thể điều trị cho bệnh nhân có các mức độ suy giảm chức năng  chi trên khác nhau, từ nặng đến nhẹ. Trong giai đoạn thứ hai, để hỗ trợ viện nghiên cứu hoạch định chiến lược đầu tư thuận tiện nhất nhằm nâng cao chất lượng lâm sàng và hiệu quả quản lý ở bảy trong số hai mươi chín trung tâm, một nghiên cứu thí điểm đánh giá tính khả thi đã được thực hiện. Mục đích của nghiên cứu lâm sàng thí điểm này là để xác minh tính khả dụng và ứng dụng của các hệ thống này, theo mô hình tổ chức của viện nghiên cứu, và đánh giá hiệu quả của phục hồi chức năng bằng robot (sử dụng chính xác là một bộ phức hợp các thiết bị khác nhau), trước khi nhân rộng bộ phức hợp này đến các trung tâm khác trong viện nghiên cứu của chúng tôi.

Thí điểm so sánh các bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu ở hai trung tâm FDG (một trung tâm được trang bị bộ phức hợp thiết bị và một trung tâm không được trang bị) cho thấy những kết quả thú vị. Cụ thể, sau giai đoạn phục hồi chức năng, chỉ có nhóm sử dụng robot cho thấy sự cải thiện đáng kể các chức năng lâm sàng của chi trên (chủ yếu ở khuỷu tay và cổ-bàn tay, được đo bằng  Fugl-Meyer và chỉ số Motricity) và kết quả đánh giá độ tinh tế bàn tay (thu được bằng lực kế khi đo sức mạnh của nắm tay và bằng thước đo khi đánh giá cử động của ngón tay). Những kết quả này phù hợp với những kết quả đã có trong y văn (như ví dụ phân tích tổng hợp gần đây của Mehrholz và cộng sự [6] hoặc đánh giá của Bertani và cộng sự [25]). Chúng tôi quan sát thấy có sự giảm độ đơ cứng chi trên có ý nghĩa thống kê sau điều trị chỉ trong nhóm đối chứng. Những dữ liệu này có thể được giải thích do sự phân bố độ đơ cứng khác nhau giữa hai nhóm (cao hơn trong nhóm chứng) tại thời điểm ban đầu. Nghiên cứu thí điểm cho phép chúng tôi kiểm tra hiệu quả của phục hồi chức năng bằng cách sử dụng bộ phức hợp robot, và do đó, khả năng phương pháp luận của chúng tôi xác định được bộ phức hợp có hiệu quả từ góc độ lâm sàng và các mục tiêu phục hồi chức năng. Lưu ý rằng sự so sánh giữa điều trị bằng robot và điều trị thông thường trong nghiên cứu thí điểm này nhằm mục đích thu thập các thông tin lâm sàng sơ bộ trước khi giới thiệu bộ phức hợp này đến các trung tâm khác của Quỹ nghiên cứu. Thêm vào đó, nghiên cứu thí điểm còn cho thấy việc điều trị được các bệnh nhân chấp nhận tốt; hơn nữa, theo những người tập vận động (tức là các nhà vật lý trị liệu liên quan đến phục hồi chức năng bằng robot), việc sử dụng bộ phức hợp không gây ra các vấn đề lớn nà về khả năng sử dụng, và do đó, mức độ chấp nhận của nó khá cao.

Lựa chọn xác định một bộ phức hợp, thay vì một thiết bị duy nhất, cho phép chúng ta điều trị bệnh nhân ở một mức độ công nghệ cao và với cách tiếp cận toàn diện (với các thiết bị khác nhau hoạt động trên các khớp khác nhau), tối ưu hóa các nguồn tài nguyên có sẵn (một nhà trị liệu điều trị cho ba bệnh nhân cùng một lúc) [26–28]. Do chi phí thiết bị cao, điều quan trọng là phải chọn được các thiết bị có hiệu quả kinh tế, sử dụng trong thực hành lâm sàng một cách bền vững. Cũng cần lưu ý rằng các thiết bị được chọn không được gây ồn ào và chúng không đòi hỏi các tính năng cài đặt phòng chuyên dụng, mặc dù các đặc điểm này không được đánh giá rõ ràng bằng biểu mẫu. Chúng tôi sẽ xem xét cả hai khía cạnh trong phiên bản cập nhật trong tương lai của bản biểu đánh giá, cùng với kích thước tổng thể của thiết bị. Trên thực tế, các tính năng này có thể rất quan trọng, đặc biệt khi mục đích là lựa chọn một bộ thiết bị được lắp đặt trong một phòng đơn, với một nhà vật lý trị liệu phải giám sát nhiều hơn một bệnh nhân.

Nghiên cứu tính khả thi, hơn cả việc đánh giá hiệu quả lâm sàng (dự kiến) của các thiết bị robot, nhằm mục đích tìm hiểu khả năng sử dụng bộ phức hợp trong thực hành lâm sàng, một điều kiện tiên quyết không thể thiếu để vận hành robot trong chăm sóc thông thường (khả năng ứng dụng) [24]. Về vấn đề đó, một hạn chế là thiếu phân tích theo chiều dọc về hiệu quả chi phí của việc vận dụng giải pháp này [29]. Một hạn chế nữa của nghiên cứu là nó được thực hiện chỉ tại một trung tâm của Viện nghiên cứu (trung tâm điều phối của nhóm phục hồi chức năng bằng robot); một điều khác là độ mạnh thống kê của nghiên cứu thí điểm thấp. Tuy nhiên, điều đáng chú ý là nghiên cứu thí điểm này theo sau bởi việc nhân rộng bộ phức hợp ở bảy trung tâm khác của Viện; và bởi một nghiên cứu thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (RCT) đa trung tâm, nhằm đánh giá hiệu quả của phục hồi chức năng chi trên bằng robot, so với điều trị thông thường [19], xác nhận tính khả thi và khả dụng của bộ phức hợp được chọn lựa. Ngày nay, bộ phức hợp robot được sử dụng thường xuyên tại các trung tâm này trong thực hành lâm sàng.

Theo chúng tôi, phương pháp được mô tả ở trên có thể được sử dụng như một mô hình để chọn lựa ra các thiết bị robot phù hợp với các cài đặt và mục đích phục hồi chức năng khác nhau (theo mức độ ưu tiên của bác sĩ), sử dụng cùng một hình thức nhưng thay đổi hệ số nhân của từng tham số. Hơn nữa, phương pháp đề xuất này, với những thay đổi rất hạn chế về hình thức, có thể được sử dụng để đánh giá và xác định các thiết bị; ví dụ: dùng cho việc phục hồi chức năng đi bộ hoặc giữ thăng bằng. Các nghiên cứu trong tương lai nên được thực hiện để xác nhận những giả thuyết này.

5. Kết luận

Với nghiên cứu này, chúng tôi hy vọng dùng một mô hình có hệ thống để chọn ra thiết bị robot hoặc công nghệ tốt nhất cho phục hồi chức năng, dựa trên những nhu cầu và mục tiêu trong thực hành lâm sàng.

Tài liệu bổ sung: Xem trực tuyến tại http://www.mdpi.com/2076-3417/9/18/3920/s1.

Đóng góp của các tác giả: Khái niệm, I.A., D.C. và F.G.; tuyển chọn dữ liệu, M.G., V.G. và F.V.; phân tích thống kê, M.G., V.G., và F.V.; điều tra, A.C. và C.P.; giám sát, I.A., L.P., và F.G.; viết bản báo cáo sơ bộ, I.A., A.C., và M.G.; viết bài nhận xét và chỉnh sửa, V.G., C.P., D.C., F.V., L.P., và F.G.

Tài trợ: Nghiên cứu này không nhận được tài trợ bên ngoài.

Lời cảm ơn: Chúng tôi xin cảm ơn Mauro Ricca, Silvia Galeri, Angelo Montesano, Manuela Diverio, Ilaria Carpinella, Maurizio Ferrarin, Johanna Jonsdottir và Guido Pasquini vì sự giúp đỡ quý báu của họ trong việc xác định bộ phức hợp.

Xung đột lợi ích: Các tác giả tuyên bố không có xung đột lợi ích.

Tham khảo

Truelsen, T.; Piechowski-Józ ́wiak, B.; Bonita, R.; Mathers, C.; Bogousslavsky, J.; Boysen, G. Stroke incidence and prevalence in Europe: A review of available data. Eur. J. Neurol. 2006, 13, 581–598. [CrossRef] [PubMed]

  1.  

Gowland, C. Recovery of motor function following stroke: Profile and predictors. Physiother. Can. 1982, 34,
77–84. [CrossRef]

  1.  

Kwakkel, G.; Wagenaar, R.C.; Kollen, B.J.; Lankhorst, G.J. Predicting disability in stroke—A critical review of
the literature. Age Ageing 1996, 25, 479–489. [CrossRef] [PubMed]

  1.  

Norouzi-Gheidari, N.; Archambault, P.S.; Fung, J. Effects of robot-assisted therapy on stroke rehabilitation in
upper limbs: Systematic review and meta-analysis of the literature. J. Rehabil. Res. Dev. 2012, 49, 479–496.
[CrossRef] [PubMed]

  1.  

Pollock, A.; Farmer, S.E.; Brady, M.C.; Langhorne, P.; Mead, G.E.; Mehrholz, J.; van Wijck, F. Interventions for
improving upper limb function after stroke. Cochrane Database Syst. Rev. 2014, 11, CD010820. [CrossRef]
[PubMed]

  1.  

Mehrholz, J.; Pohl, M.; Platz, T.; Kugler, J.; Elsner, B. Electromechanical and robot-assisted arm training for
improving activities of daily living, arm function, and arm muscle strength after stroke. Cochrane DatabaseSyst. Rev. 2018, 9, CD006876. [CrossRef] [PubMed]

  1.  

Calabrò, R.S.; Naro, A.; Russo, M.; Bramanti, P.; Carioti, L.; Balletta, T.; Buda, A.; Manuli, A.; Filoni, S.;
Bramanti, A. Shaping neuroplasticity by using powered exoskeletons in patients with stroke: A randomized
clinical trial. J. Neuroeng. Rehabil. 2018, 15, 35. [CrossRef]

  1.  

Calabrò, R.S.; Russo, M.; Naro, A.; Milardi, D.; Balletta, T.; Leo, A.; Filoni, S.; Bramanti, P. Who May Benefit
From Armeo Power Treatment? A Neurophysiological Approach to Predict Neurorehabilitation Outcomes.
PM&R 2016, 8, 971–978.

  1.  

Calabrò, R.S.; Cacciola, A.; Bertè, F.; Manuli, A.; Leo, A.; Bramanti, A.; Naro, A.; Milardi, D.; Bramanti, P.
Robotic gait rehabilitation and substitution devices in neurological disorders: Where are we now? Neurol.Sci. 2016, 37, 503–514. [CrossRef]

  1.  

Molteni, F.; Gasperini, G.; Cannaviello, G.; Guanziroli, E. Exoskeleton and End-Effector Robots for Upper
and Lower Limbs Rehabilitation: Narrative Review. PM&R 2018, 10, S174–S188.

  1.  

Fugl-Meyer, A.R.; Jääskö, L.; Leyman, I.; Olsson, S.; Steglind, S. The post-stroke hemiplegic patient. 1.
A method for evaluation of physical performance. Scand. J. Rehabil. Med. 1975, 7, 13–31. [PubMed]

  1.  

Demeurisse, G.; Demol, O.; Robaye, E. Motor evaluation in vascular hemiplegia. Eur. Neurol. 1980, 19,
382–389. [CrossRef] [PubMed]

  1.  

Bohannon, R.W.; Smith, M.B. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Phys. Ther.1987, 67, 206–207. [CrossRef] [PubMed]

  1.  

Aprile, I.; Tonali, P.; Caliandro, P.; Pazzaglia, C.; Foschini, M.; Di Stasio, E.; Mondelli, M.; Padua, L.;
Italian CTS and other entrapments Study Group. Italian multicentre study of peroneal mononeuropathy:
Multiperspective follow-up. Neurol. Sci. 2009, 30, 37–44. [CrossRef] [PubMed]

  1.  

Shah, S.; Vanclay, F.; Cooper, B. Improving the sensitivity of the Barthel Index for stroke rehabilitation. J. Clin.Epidemiol. 1989, 42, 703–709. [CrossRef]

  1.  

Dixon, J.S.; Bird, H.A. Reproducibility along a 10 cm vertical visual analogue scale. Annu. Rheum. Dis. 1981,
40, 87–89. [CrossRef] [PubMed]

  1.  

Brooke, J. SUS-A quick and dirty usability scale. Usability Eval. Ind. 1996, 189, 4–7.

  1.  

Radder, B.; Prange-Lasonder, G.B.; Kottink, A.I.R.; Holmberg, J.; Sletta, K.; van Dijk, M.; Meyer, T.;
Melendez-Calderon, A.; Buurke, J.H.; Rietman, J.S. Home rehabilitation supported by a wearable soft-robotic device for improving hand function in older adults: A pilot randomized controlled trial. PLoS ONE 2019, 14, e0220544. [CrossRef]

  1.  

Aprile, I.; Germanotta, M.; Cruciani, A.; Loreti, S.; Pecchioli, C.; Cecchi, F.; Montesano, A.; Galeri, S.; Diverio, M.; Falsini, C.; et al. Upper Limb Robotic Rehabilitation after Stroke: A Multicenter, Randomized Clinical Trial. J. Neurol. Phys. Ther.. (in press).

  1.  

Maciejasz, P.; Eschweiler, J.; Gerlach-Hahn, K.; Jansen-Troy, A.; Leonhardt, S. A survey on robotic devices for upper limb rehabilitation. J. Neuroeng. Rehabil. 2014, 11, 3. [CrossRef]

  1.  

Jakob, I.; Kollreider, A.; Germanotta, M.; Benetti, F.; Cruciani, A.; Luca, P.; Aprile, I. Robotic and Sensor Technology for Upper Limb Rehabilitation. PM&R 2018, 10, S189–S197.

  1.  

Appl. Sci. 2019, 9, 3920 14 of 14

  1.  

Langhorne, P.; Coupar, F.; Pollock, A. Motor recovery after stroke: A systematic review. Lancet Neurol. 2009, 8, 741–754. [CrossRef]

  1.  

Kaleshtari, M.H.; Ciobanu, I.; Seiciu, P.L.; Marin, A.G.; Berteanu, M. Towards a Model of Rehabilitation Technology Acceptance and Usability. Int. J. Soc. Sci. Humanit. 2016, 6, 612. [CrossRef]

  1.  

Langhorne, P.; Sandercock, P.; Prasad, K. Evidence-based practice for stroke. Lancet Neurol. 2009, 8, 308–309. [CrossRef]

  1.  

Bertani, R.; Melegari, C.; De Cola, M.C.; Bramanti, A.; Bramanti, P.; Calabrò, R.S. Effects of robot-assisted upper limb rehabilitation in stroke patients: A systematic review with meta-analysis. Neurol. Sci. 2017, 38, 1561–1569. [CrossRef]

  1.  

Buschfort, R.; Brocke, J.; Heß, A.; Werner, C.; Waldner, A.; Hesse, S. The arm studio to intensify the upper limb rehabilitation after stroke: Concept, acceptance, utilization and preliminary clinical results. J. Rehabil. Med. 2010, 42, 310–314. [CrossRef] [PubMed]

  1.  

Hesse, S.; Heß, A.; Werner, C.C.; Kabbert, N.; Buschfort, R. Effect on arm function and cost of robot-assisted group therapy in subacute patients with stroke and a moderately to severely affected arm: A randomized controlled trial. Clin. Rehabil. 2014, 28, 637–647. [CrossRef] [PubMed]

  1.  

Bustamante Valles, K.; Montes, S.; de Jesus Madrigal, M.; Burciaga, A.; Martínez, M.E.; Johnson, M.J. Technology-assisted stroke rehabilitation in Mexico: A pilot randomized trial comparing traditional therapy to circuit training in a Robot/technology-assisted therapy gym. J. Neuroeng. Rehabil. 2016, 13, 83. [CrossRef] [PubMed]

  1.  

Wagner, T.H.; Lo, A.C.; Peduzzi, P.; Bravata, D.M.; Huang, G.D.; Krebs, H.I.; Ringer, R.J.; Federman, D.G.; Richards, L.G.; Haselkorn, J.K.; et al. An economic analysis of robot-assisted therapy for long-term upper-limb impairment after stroke. Stroke 2011, 42, 2630–2632. [CrossRef]