Phục hồi chức năng cho bệnh nhân sau mổ chuyển rễ C7 từ bên lành trong điểu trị nhổ, đứt hoàn toàn các rễ thần kinh đám rối cánh tay

 

Tóm tắt

Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của phương pháp phục hồi chức năng cho bệnh nhân sau mổ chuyển rễ C7 từ bên lành trong điều trị nhổ, đứt hoàn toàn các rễ thần kinh đám rối cánh tay. Phương phốp: 19 bệnh nhân liệt hoàn toàn đám rối thần kinh cánh tay đã được phẫu thuật chuyển rễ C7 từ bên lành tại viện Chẩn thương chỉnh hình, Bệnh viện TWQĐ 108. Bệnh nhân được tập PHCN kết hợp kích thích điện chi trên. Đánh giá dựa trên sự phát triển vận động và phục hồi chức năng của chi trên. Kết quả: 16/19 trường hợp (84,21%) phục hồi gập khuỷu (thần kinh cơ bì) từ bậc 1 đến bậc 4; 10/19 trường hợp (62,68%) phục hồi vận động cổ tay bậc 1 - 2và 3/19 (15,79%) phục hồi vận động của ngón tay bậc 1-2. Kết luận: tập PHCN kết hợp kích thích điện có tác dụng tốt trên phục hồi chức năng chi trên sau mổ chuyển rễ C7 điều trị nhổ, đứt hoàn toàn các rễ thần kinh đảm rối cánh tay.

Từ khóa: tổn thương đám rối thần kinh cánh tay, kích thích điện, phục hồi chức năng.

 

Summary

Postoperation rehabilitation of 07 nerve root transfer for the patients with brachial plexus injury

Objective: to assess the effect of postoperation rehabilitation of 07 nerve root transfer for the patients with brachial plexus injury. Method: nineteen patients with brachial plexus injury operated C7 nerve root transfer. The paralysed limb has been applicated by an exercise associated with an electrical stimulation to re - educate muscles. The motor development to be used as a criteria index. Results: sixteen cases (equal to 84.21 percent) have recovered the elbow flexor at the first to the fourth level. Ten cases (equal to 52.63 percent) have recovered the wrist flexor at the first to the second level and three (equal to 15.79 percent) have recovered finger flexor from the first to the second level. Conclusions: the exercise associated an electrical stimulation has a good rehabilitation effect for the postoperated patients of C7 nerve root transfer to treat brachial plexus injury.

Key words: brachial plexus injury, electrical stimulation, rehabilitation.

1. Đặt vấn đề

Tổn thương nhổ tất cả rễ thần kinh thuộc đám rối cánh tay rất thường gặp, hầu hết là chấn thương kín do tai nạn giao thông. Bệnh không tự hồi phục nên để lại dì chứng liệt hoàn toàn vận động và cảm giác của chi thể. Việc điều trị rất khó khăn và là một thách thức lớn với y học hiện đại.

Những năm gần đây, Bệnh viện TWQĐ 108 đã tiến hành phẫu thuật mổ chuyển rễ C7 từ bên lành để điều trị nhổ, đứt hoàn toàn các rễ thần kinh đám rối cánh tay nhằm phục hồi chức năng gập khuỷu và cầm nắm của bàn tay cho người bệnh. Số bệnh nhân được phẫu thuật đã tăng dần (thống kê năm 2012 của Viện Chấn thương chỉnh hình có 24 trường hợp được mổ ghép thần kinh chéo ngực có mạch nuôi [1]. Thống kê tại Khoa Phục hồi chức năng cũng cho thấy số bệnh nhân tổn thương thần kinh ngoại biên chiếm tỷ lệ khoảng 5 - 6%; trong đó có một số lượng bệnh nhân tổn thương đám rối thần kinh cánh tay. Việc điều trị vật lý cần phải phối hợp nhiều phương pháp khác nhau, trong đó bên cạnh việc tập luyện vận động người bệnh còn được điều trị hỗ trự bằng các phương pháp kích thích điện nhằm thúc đẩy quá trình tái tạo thần kinh sau phẫu thuật, đồng thời giúp duy trì lực cơ và tình trạng dinh dưỡng của chi thể. Quá trình điều trị và phục hồi chức năng phải được tiến hành thường  xuyên và liên tục; thông thường phải trải qua một giai đoạn tập luyện khá lâu dài người bệnh mới có thể phục hồi lại chức năng của chi trên.

Đề tài này được tiến hành với mục tiêu: “Đánh giá hiệu quả của phương pháp phục hồi chức năng cho bệnh nhân sau mổ chuyền rễ C7 từ bên lành trong điều trị nhổ, đứt hoàn toàn các rễ thần kinh đám rối cánh tay”.

2. Đối tượng và phương pháp

2.1 Đối tượng nghiên cứu

19 bệnh nhân liệt hoàn toàn vận động và cảm giác chi trên do tổn thương đám rối thần kinh cánh tay đã được phẫu thuật chuyển rễ C7 từ bên lành tại Viện Chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện TWQĐ 108.

• Nam: 16; nữ: 3.
• Tuổi cao nhất: 35; thấp nhất: 19; trung bình: 24,63±7,17 tuổi.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

• Tiến cứu, can thiệp, đánh giá trước và sau điều trị, không có nhóm chứng.
• Tiêu chuẩn đánh giá dựa vào: sự phát triển vận động (bậc 0: không có co cơ; bậc 1: cử động co cơ không tạo ra hoạt động khớp; bậc 2: co cơ có cử động khớp loại bỏ trọng lực; bậc 3: co cơ thắng trọng lực chi thể; bậc 4: co cơ thắng lực đề kháng; bậc 5: cơ bình thường), sự phát triển cảm giác (xúc giác, bản thể), thay đổi khối lượng cơ (chu vi chi thể), hoạt động chức năng (nhặt, giữ đồ vật). Kết quả gồm 3 mức: tốt (vận động từ bậc 3 trở lên), trung bình (vận động bậc 1 - 2), kém (vận động bậc 0).

2.3 Quy trình điều trị vật lý

Kế hoạch tập luyện cụ thể như sau:

• Trong 3 tuần đầu sau mổ: bất động khớp khuỷu và bàn tay bằng máng bột tư thế gấp để tránh căng kéo vùng mổ và vị trí khâu nối thần kinh, tạo điều kiện cho quá trình liền vết thương tiến triển tốt. Cử động chủ động tự do chi lành.
• Từ 3 - 5 tuần: áp dụng các bài tập thụ động nhẹ nhàng để ngăn ngừa tình trạng dính, cứng khớp khuỷu và các khớp của bàn tay có thể gây nên hậu quả tàn phế đáng tiếc, cần chú ý tránh căng kéo đầu dây thần kinh bị khâu nối. Bài tập được thực hiện 3-4 lần/ngày xen kẽ với hoạt động trị liệu.
• Từ 6 - 8 tuần; xoa bóp sâu, kết hợp siêu âm xung đề phòng tránh sẹo dính. Áp dụng thủ thuật tạo thuận thần kinh PNF các mẫu cử động gấp dạng, khuyến khích cử động duỗi cổ tay và các ngón.
• Từ 8 - 10 tuần: tập vận động có đề kháng tăng tiến tùy theo mức độ phát triển thần kinh. Nếu tầm hoạt động khớp bị giới hạn, dùng phương  pháp kéo dãn thụ động (passive stretching). Sự kéo dãn chậm rãi kết hợp với thủ thuật thư giãn để tránh kích thích phản xạ kéo dãn (stretching reflex) và làm máng bột tăng tiến (serial stretch plasters).
• Khi xuất hiện cảm giác ở lòng bàn tay và ngón tay, cần tập luyện cho bệnh nhân biết nhận thức đồ vật bằng cách cầm nắm các khối gỗ có trọng lượng và hình dạng khác nhau. Tiếp tục chương trình này tại nhà.

• Phương pháp kích thích điện:

• Sử dụng dòng điện xung nhịp thể dục với cực (+) ở vùng cổ gáy; 2 cực (-) đặt tại mặt trước cánh tay (khối cơ nhị đầu) và mặt trước cẳng tay (khối cơ cẳng tay trước). Cường độ dòng đủ mạnh gây co cơ rõ. Thời gian điều trị: 15 - 20 phút/lần hàng ngày; đợt điều trị 20 - 25 lần; cách 2-3 tháng điều trị lặp lại một lần.
• Sử dụng dòng điện Galvanic tác dụng toàn bộ chiều dài chi thể với cực (+) ở vùng cổ gáy, cực ( - ) ở gan bàn tay. Cường độ dòng 0,05 mA/cm²; thời gian 20 phúưlần hàng ngày; đợt điều trị 20 - 25 lần; cách 2-3 tháng điều trị lặp lại một lần

3. Kết quả

 

3.1 Đặc điểm tổn thương trước khi điều trị

 

Bảng 3.1. Vị trì tay liệt

 

Tay liệt	SL	%
Phải	5	26,32
Trái	14	73,68

Nhận xét: Hầu hết tổn thương tay trái. Tỷ lệ tay trái/tay phải là 2,8 lần.

 

Bảng 3.2. Thời gian bi tổn thương (tháng)

Thời gian	Từ khi bị thương đến khi phẫu thuật		Từ khi phẫu thuật đến khi tập PHCN
	SL	%	SL	%
< 1 tháng	1	5,26	1	5,26
1-3 tháng	10	52,63	7	36,84
>3-6 tháng	6	31,58	5	26,32
>6-12 tháng	2	10,53	3	15,79
> 12 tháng	0	0	3	15,79
Trung bình	3,02±1,58		6,79±6,94

Nhận xét: Thời gian từ khi bị thương đến khi được phẫu thuật dài nhất là 7 tháng; ngắn nhất là 1 tháng (trung bình 3,02±1,58). Thời gian từ khi được phẫu thuật đến khi tập PHCN dài nhất là 24 tháng; ngắn nhất là 1 tháng (trung bình 6,79±6,94). Nhóm thời gian 1 - 3 tháng chiếm tỷ lệ nhiều nhất.

3.2 Kết quả phục hồi chức năng

Bảng 3.3. Phục hồi vận động

Động tác	Bậc 0	Bậc 1	Bậc 2	Bậc 3	Bậc 4	Bậc 5
Gập khuỷu (n)	3	4	4	7	1	0
Thời gian (tháng)	-	7,75	13,25	16,14	15,00	-
Gập cổ tay (n)	9	6	4	0	0	0
Thời gian (tháng)	-	18,33	19,75	-	-	-
Gập ngón (n)	16	2	1	0	0	0
Thời gian (tháng)	-	18,50	21,00	-	-	-

Nhận xét: Vận động khuỷu phục hồi tốt (16/19 đã có vận động từ bậc 1 đến bậc 4); vận động cổ tay và ngón tay còn kém (10/19 có vận động cổ tay bậc 1 - 2; 3/19 có vận động ngón bậc 1 - 2). Thời gian bắt đầu xuất hiện cử động khuỷu là 7,75 tháng; cử động cổ tay là 18,33 tháng; cử động ngón là 18,50 tháng.

Bảng 3.4. Phục hồi tầm vận động khớp (TVĐ)

Tầm vận động khớp	TVĐ = 0	1/3 TVĐ	1/2 TVĐ	2/3 TVĐ	Hết tầm
Khớp khuỷu (n)	7	6	2	2	2
Khớp cổ tay (n)	15	3	1	0	0
Bàn ngón tay (n)	18	1	0	0	0

Nhận xét: Tầm vận động khớp khuỷu phục hồi khá tốt (2 trường hợp vận động hết tầm không có lực cản; trong 7 trường hợp TVĐ=0 có 4 trường hợp lực cơ bậc 1 chưa tạo ra được cử động khớp); vận động bàn ngón tay còn hạn chế.

Bảng 3.5. Phục hồi cảm giác

Cảm giác	Nông		Sâu
	Có	Không	Có	Không
Cánh tay (n)	18	1	18	1
Thời gian (tháng)	12,56	-	12,89	-
Cẳng tay (n)	12	7	10	9
Thời gian (tháng)	17,75	-	19,20	-
Bàn ngón tay (n)	5	14	4	15
Thời gian (tháng)	25,80	-	26,50	-

 

Nhận xét: hầu hết đã phục hồi cảm giác ở cánh tay (18/19 trường hợp); cảm giác cẳng tay và bàn tay phục hồi chậm hơn.

Bảng 3.6. Phục hồi chức năng sinh hoạt

Chức năng sinh hoạt	Có		Không
	SL	%	SL	%
Nhặt / cầm đồ vật to	0	0	19	100
Nhặt / cầm đồ vật nhỏ	0	0	19	100
Sử dụng dụng cụ sinh hoạt (thìa, đũa, lược, bàn chải răng, bút viết...)	0	0	19	100

Nhận xét: Chưa có phục hồi về chức năng sinh hoạt.

Bảng 3.1: Chu vi đoạn chi (cm)

	Bên lành	Bên tổn thương	Chênh lệch	p
Cánh tay	23,53±4,97	20,18±3,73	3,34±1,47	< 0,001
Cẳng tay	21,97±1,49	17,26±1,85	4,66±1,42	<0,001

Nhận xét: Tay bị thương nhỏ hơn tay lành; cẳng tay giảm nhiều hơn cánh tay (trung bình cánh tay giảm 3,34±1,47cm; cẳng tay giảm 4,66±1,42cm). Sự khác biệt giữa bên lành và bên tổn thương có ý nghĩa thống kê (P<0,001).

Bảng 3.8. Mức độ teo cơ

Giảm chu vi đoạn chi bên tổn thương	Cánh tay		Cẳng tay		p
	SL	%	SL	%
1 cm	0	0	0	0
2 cm	6	31,58	0	0
3 cm	6	31,58	6	31,58
4 cm	4	21,05	3	15,79
5 cm	2	10,53	4	21,05
> 5 cm	1	5,26	6	31,58
Trung bình	3,34±1,47		4,66±1,42		< 0,01

Nhận xét: Phần lớn chu vi cánh tay giảm 2 - 3cm; trong khi cẳng tay giảm khá nhiều (100% giảm trên 3cm).

Bảng 3.9. Kết quả điều trị liên hệ với thời gian được phẫu thuật/tập

Thời gian	Từ khi bị thương đến PT			Từ khi PT đến tập PHCN
	Tốt	TB	Kém	Tốt	TB	Kém
< 3 tháng	6	3	0	3	3	2
3-6 tháng	2	5	3	3	2	0
>6-12 tháng	0	0	0	0	2	1
< 12 tháng	<

...
(Còn tiếp) MjAw 0 0